" 外科手术的本质经历了翻天覆地的变化，但这不是经历了三四千年才完成的，而仅仅是过去一百年发生的事情。"
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来源 Nautilus
作者 Michael Denham （美国哥伦比亚大学瓦格洛斯内科和外科医学院学生）
翻译 阿金
编辑 魏潇
" 你过来。" 血管外科医生停下手中的活，招呼我过去。我向前一步。" 手放在我手的位置上。" 我把手伸进敞开的腹部，手腕滑过滑溜溜的肠道，它时不时地蠕动收缩着。
" 你摸到了吗？" 他问我。我点了点头，此时，一股强烈稳健的脉搏跳动压迫着我的手指，" 这就是主动脉。"
过去几周，我作为一名医学生开始了手术轮换，学习对各种手术操作至关重要的诸多任务。我练习过伤口缝合，将外科缝线系在自己的手术服上，以便在手术间隙练习打结技巧。我已熟悉每位外科医生排布设备电线和管子的方式，包括提高组织能见度的腹腔充气装置，定位出血源头的抽真空装置，以及灼烧血管的热凝止血器。我还学会了如何更换一台庞然大物——价值 200 万美元（约合人民币 1366 万元）的达芬奇手术机器人的机械臂。医院的一些外科医生会经常用到它，我常惊叹在一间手术室内完成一台手术要投入多少金钱。
每一个微小任务都折射了数百年来人类医学的进步和创新，是无数外科医生与推动这一领域发展的非外科医生共同努力的结晶。但当我的手紧贴着患者稳稳跳动的、将血液沿着躯干输送向腿部的心脏，我来不及思考过去，只是感受着另一个人的鲜活生命在指尖跳动。这个人完全信任照顾着他的我们。这份责任的重量时刻敲打着我，伴随一轮又一轮的手术，贯穿始终。我们很少在手术室之外如此信任陌生人。外科手术缘何发展到如今这种程度？很大程度是建立在牺牲弱者的基础上。
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" 外科手术的本质经历了翻天覆地的变化，但这不是经历了三四千年才完成的，而仅仅是过去一百年发生的事情。" 外科医生、历史学家艾拉 · 鲁特科夫（Ira Rutkow）如此说道，今年 3 月他出版了自己的新书《手术刀帝国》（Empire of the Scalpel）。在这本书中，鲁特科夫回顾了外科手术从石器时代到现代的漫长历程。他总结说，四大重要进展成就了现代外科手术：理解人类解剖结构、控制出血状况、抑制疼痛，以及减少感染。
一塌糊涂的手术结果屡见不鲜，外科医生由此被粗暴定义为用双手干预人体以治疗损伤或者疾病的人，所以 " 常遭人白眼 "，鲁特科夫如此评价说。《汉谟拉比法典》（The Code of Hammurabi）是公元前 1792 年至 1750 年巴比伦统治者编撰的著名律法，其中包括一条针对手术失败风险的惩戒：" 外科医生如若使用青铜柳叶刀处理重伤患者，结果致人死地；又如若给患者开眼排脓，结果致人失明，则应律斩去双手。"
在 1543 年安德烈 · 维萨里（Andreas Vesalius）发表开创性著作——《人体构造》（拉丁文：De Humani corporis fabrica）之前，欧洲对于解剖学的普遍理解大部分基于古罗马医学家克劳迪亚斯 · 盖伦（也称作 " 帕加玛的盖伦 "，Galen of Pergamon，公元 129 年出生在帕加玛，如今的土耳其）的著作。当时的罗马帝国禁止人体解剖，于是盖伦依靠动物尸体解剖来推断人体结构。他的学说包括肝脏有五叶（人类肝脏只有两叶），分隔心脏的心壁上布满小孔（这导致人们对人体血液循环的极大误解，直到 17 世纪才纠正过来）。" 数百年来，西方解剖学和医学始终建立在一个人在动物王国开展的解剖游戏的基础之上。" 今年 5 月出版的《备件：器官移植的意外历史》（Spare Parts: An Unexpected History of Transplants）一书的作者、历史学家保罗 · 克拉多克（Paul Craddock）如此写道。
而维萨里则亲自动手解剖，并指出自己的发现不同于盖伦的推断，这与学者前辈对盖伦解剖观察的盲目信任形成鲜明对比。他在《人体构造》中的描述掀起一场代表科学革命的质疑和实验浪潮。这之后不久，鲁特科夫提出的推动现代外科手术发展的第二条准则 " 抑制出血 " 才得以实现。
"自 11 世纪末以来，外科医生的职责大部分落到了从未受过教育的理发师身上，他们频繁出入修道院，因为当时的教条禁止蓄须。" 鲁特科夫写道。随着理发师承担越来越多的外科手术任务，例如放血和截肢，这两大领域逐渐交织起来。患者的疼痛曾常被理解为生物保护作用，甚至被视为宗教赐福。
一幅 18 世纪的油画展示了当时工作中的理发师。图片来源：By Franz Anton Maulbertsch, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=726611
《人体构造》发表后不久，在 1551 年至 1559 年的意大利战争期间，一位名为安布罗斯 · 帕雷（Ambroise Paré）的理发师兼外科医生努力寻求截肢过程中的止血方法。根据古希腊罗马用结扎线绑住血管的做法（当时已遭人摒弃），帕雷设计出名为 " 乌鸦嘴 "（法语：bec de corbin）的工具，可以封住大血管，争取时间让医生用结扎线绑血管，从而达到止血目的。这一工具历经演变，变成了如今的止血钳。我参加过的每一台手术几乎都使用手术止血钳，已是现代手术室不可或缺的工具。
安布罗斯 · 帕雷，图片右上方为他设计的止血工具 " 乌鸦嘴 "。图片来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3631503/
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在追求外科知识的过程中，无辜的生命有时候会遭遇虐待甚至牺牲。鲁特科夫讲述了发生在 17 世纪法国的真实事件。当时法国国王路易十六的外科首席医生查尔斯 - 弗朗索瓦 · 菲力克斯（Charles-François Félix）为了准备给国王进行肛瘘修复手术，在数十名穷人患者身上练习手术技巧，结果造成多人死亡。肛瘘是从直肠延伸到肛门周围皮肤的非正常通道，通常由不明感染引起。1686 年，法国国王的手术成功结束，这给菲力克斯带来了财富和赞誉，也让外科手术声名鹊起，由此掀起了奔赴巴黎接受肛瘘治疗的医疗热潮——其中甚至还有一些根本没有肛瘘的患者。
19 世纪初德国理发师的 " 放血套装 " 图片来源：By Anagoria - Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=25121257
美国外科手术的发展也有这种不堪的过往。19 世纪 40 年代，阿拉巴马州（Alabama）的医生詹姆斯 · 马里昂 · 西蒙斯（James Marion Sims）发表了关于膀胱阴道瘘修复手术的研究，从而引起了全国的关注，但他在女性黑奴身上展开实验用以改良自己的手术技巧。
1846 年，美国马萨诸塞州综合医院（Massachusetts General Hospital）首次公开使用外科麻醉剂，然而在这之前，外科手术已经（在没有麻醉的状态下）开展了数个世纪，这令人匪夷所思。牙科医生霍勒斯 · 威尔斯（Horace Wells）在观看一氧化二氮（俗称笑气）公开麻醉演示后受到了启发：一名参与者在吸入气体后割伤了自己，但在笑气的效果褪去之前似乎毫未察觉，他设想这种气体有潜力用到拔牙中。于是，他与牙医威廉 · 托马斯 · 格林 · 莫顿（William Thomas Green Morton）、内科医生查尔斯 · 杰克森（Charles Jackson），以及外科医生约翰 · 科林斯 · 瓦伦（John Collins）合作，最终成功实现了 25 分钟的无痛颈部手术（瓦伦主刀）。然而，莫顿、杰克森和威尔斯三人后来为发现外科麻醉剂和金钱奖励应该归功于谁而起了争执。竞争对手、精神信仰，以及以安全为理由的恐惧心理限制了最开始麻醉剂的普及速度，但在接下来的几十年内，外科麻醉剂仍被广泛流传了出去。
随着手术复杂程度的增加，愈发迫切地需要解决手术中感染风险这一问题。可能是相信尿液的杀菌能力，一名早期器官移植外科医生列奥纳多 · 菲奥拉万蒂（Leonardo Fioravanti）要求自己的助手和观众在脾脏手术过程中 " 松开自己的裤腰带，在病人的腹腔中‘释放自己’。"克拉多克如此道。
法国化学家路易 · 巴斯德（Louis Pasteur）对细菌的开创性研究驳斥了疾病自发产生的传统观念，提出微生物可能是人类疾病的一个原因。英国外科医生约瑟夫 · 李斯特（Joseph Lister）在巴斯德研究的基础上进一步总结说，环境中的微生物，包括外科医生手上和工具上数以百万计的细菌，都会进入伤口导致感染。1867 年，李斯特发表了一项研究，介绍了自己使用石炭酸作为工具杀死这些微生物。他的研究先是遭到了人们的质疑，但很快大家接受了这一做法，也预示着 20 世纪的外科手术进入了一个新时代。
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我所学到的外科手术在很大程度上要归功于医学领域之外的操作。以移植手术为例，将身体一部分的组织移植到另一部分达到治疗效果，就源于农业方法。古印度人苏什鲁塔 · 萨姆希塔（Sushruta Samhita）描述的皮肤移植技术，以及后来 16 世纪文艺复兴时期出现的移植技术，都直接来源于农活。" 你所知道的说法出处正来源于此，像‘身体农学’，‘人体农夫’，这些都是比喻说法。" 克拉多克这么告诉我，" 这种农业框架完全不在当时的合法医学，也就是盖伦医学的范围之内。"
17 世纪早期，英国医生威廉 · 哈维（William Harvey）发现心脏的泵送功能。于是，克拉多克说：" 你开始使用机械零件来打比方，表达自己对身体的不同理解。"
克拉多克认为，随着外科医生在更精细的组织上使用更加精巧的技术，这一机械框架后来变化成一种工匠或者制造技术。法国外科医生阿列克西斯 · 卡雷尔（Alexis Carrel）开创了血管缝合术，让两条血管重新连接起来，这是外科移植手术史上的重要进展，也为他赢得了 1912 年的诺贝尔生理学或医学奖。根据克拉多克的描述，卡雷尔从里昂著名的刺绣大师玛丽 - 安妮 · 勒鲁蒂埃（Marie-Anne Leroudier）那里获得了缝合材料，掌握了缝合技巧。这一技术的跨行业传授让卡雷尔学会如何在精致的卷烟纸上缝数百针；同时他还钻研 " 如何将自己的材料推得更远，人体组织如何响应自己灵活、敏感的手指动作。" 克拉多克这样写道。值得一提的是，后来卡雷尔为追求实现优生计划而返回法国，谢天谢地，这一计划以失败告终。但是这一技术性进展对外科领域产生了持久的影响。
" 如果追问研究外科历史是否给出任何经验教训的话，" 鲁特科夫在《手术刀帝国》中写道，" 那就是相对于特定时代的技术而言，我们总能期盼到进步，因此也将产生愈发复杂精密的外科手术操作，得到更好的结果。"
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军事技术的发展也刺激着外科创新，前者常常创造出更新、更可怕的方法去伤害他人。历史学家林赛 · 菲茨哈里斯（Lindsey Fitzharris）今年 6 月出版了《面部创造师：一场外科医生修复一战毁容士兵的战斗》（The Facemaker: A Visionary Surgeon ’ s Battle to Mend the Disfigured Soldiers of World War I），他在书中写道：" 从第一把机关枪在西线打响的那刻起，欧洲的军事技术已经将医疗能力远远甩在了后面。"
" 弹壳和迫击炮爆炸的威力让士兵像布娃娃一样在战场上乱飞。" 菲茨哈里斯继续写道，" 鼻子被炸飞，下巴被击碎，舌头撕掉，眼球脱落。有些时候，整张脸都被抹平。" 在战争结束之前，法国、德国和英国仅面部受重创的士兵数量就达到了约 28 万人。
《面部创造师》描述了英国面部重建外科医生哈罗德 · 吉利斯（Harold Gillies）修复战时士兵广泛面部创伤时取得的进展。吉利斯创立了一所致力于跨学科重建士兵面部的医疗中心，组建了包括 " 外科医生、内科医生、牙医、放射科专家、艺术家、雕塑家、面具制造师和摄影师 " 在内的团队，开创了许多技术，为整形外科手术的发展做出了关键贡献。其中包括外科皮瓣的使用，即切下身体某一部位的健康组织，然后移植到另一处，同时保持其原来的血液供应。
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1917 年接受吉利斯移植皮瓣的水手 Walter Yeo 被认为是第一个接受整形手术的患者。左为术前，右为术后。图片来源：By Unknown author - Daily Telegraph, Pictures of first person to undergo plastic surgery released, 28 August 2008, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=4647939
对于这些受伤的士兵来说，这些手术的革新意义怎么强调都不为过。吉利斯兼顾功能和美学，让许多患者恢复至某种程度的正常状态。仅这一方面对这些伤者来说就变革性十足。面部遭受重创的士兵在重返家园时往往障碍重重，比如婚姻破裂，惊吓到孩子，甚至失去自己的身份。
" 实际上，我们没有办法将当今的外科手术和过去岁月中所有外科医生的实践经验分开而论。" 鲁特科夫写道。
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作为一名实习医生，我想到自己参与了外科医生漫长的传承。这条线从临床医生扩充谁能进行外科手术的定义，一路追溯回石器时代的无名神经外科医生——考古证据已经有所证明，因为我们找到了散落在世界各地带有明显人为孔洞的人类头骨。这也让我好奇我们获得知识的方式如何提供外科实践信息，而这些进展又被如何记忆下来。
在触诊了主动脉后，我很快协助带教医生缝合了患者腹部长达 30 厘米的切口。我一直都在练习，因此比几周前更有信心。我将缝针刺入患者皮肤，双眼盯着自己的目标：表皮和真皮层之间的分界线。一位同事越过我的肩头观察我的动作，我沿着患者腹部向下连续缝合，尽可能均匀地缝合皮肤层，避免任何不自然的褶皱或者边缘错开。
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