单人最高赔付105.5万元！“江苏医惠保1号”惠民利民，已赔付超10.2万人次

现代快报讯（记者 项凤华 徐苏宁 文 / 摄）9 月 8 日，现代快报记者从 " 江苏医惠宝 1 号 " 新闻通气会暨推进会上获悉，作为江苏省首个面向全省的、与基本医疗保险相衔接的普惠型商业补充医疗保险—— " 江苏医惠保 1 号 "，自去年 12 月 1 日上线以来，投保人数已达 322.1 万人，惠民利民效果明显，个人医疗费用负担平均减轻 27.7%。其中，人均赔付 1 万元，次均赔付 3500 元，单笔赔付最高 68.2 万元，单人最高赔付 105.5 万元。

投保覆盖各个年龄段，年龄最大的 108 岁，年龄最小的出生仅 28 天

" 江苏医惠保 1 号 " 与基本医疗保险有效衔接，面向江苏省所有参保人员，打造群众 " 买得起、买得到 " 的普惠性商业补充医疗保险，每人每年仅需 158 元。

据江苏省医保局局长周英介绍，自去年 12 月上线以来，投保通道持续开放，至 8 月 31 日，投保人数已达 322.1 万人，投保人群平均年龄 51.6 岁，年龄最大的 108 岁，年龄最小的出生仅 28 天，其中，50 岁以下占比达 37%，50 至 70 岁占比达 49.3%，70 岁以上占比 13.7%，仅 80 岁以上老人达到 8.9 万人。

平均 3.8 个工作日理赔结算就可到账，赔付总金额超过 3.57 亿元

现代快报记者了解到，依托全省统一的医保信息平台以及 " 江苏医惠保 1 号管理平台 "，与运营服务平台共商推出快赔服务。通过简化理赔程序、共享医保大数据等实现快速理赔，投保患者医保结算出院后，在 " 江苏医惠保 1 号 " 运营服务平台只需填写个人信息，一般无需上传住院医疗单据，实现当天受理审核，平均 3.8 个工作日理赔结算就可到账。目前，80% 以上均通过 " 快赔 " 方式理赔，大幅简化了理赔申请手续、压缩了理赔时间，减少老百姓垫资跑腿负担，为投保人员提供良好的理赔服务体验。

至 8 月 31 日，享受到 " 江苏医惠保 1 号 " 赔付人数达 3.5 万人、赔付人次达 10.2 万人次，赔付总金额达 3.57 亿元，已经达到保费收入的 70%，其中，人均赔付 1 万元，次均赔付 3500 元，单笔赔付最高 68.2 万元，单人最高赔付 105.5 万元。受益人群覆盖各年龄段，年龄最大的 101 岁，年龄最小的仅 1 个月，其中，10-49 岁人数占 16%，赔付金额占 23%；50-59 岁人数占 25%，赔付金额占 25%；60-69 岁人数占 31%，赔付金额占 29%；70-79 岁人数占 21%，赔付金额占 18%。" 江苏医惠保 1 号 " 赔付频次高，涉及人群广，与基本医保的衔接好。

提供多重保障，个人医疗费用负担平均减轻 27.7%

江苏医惠保 1 号提供多重保障：责任一是保障基本医保范围内个人自付的部分，有效衔接住院、门特和国家谈判 " 双通道 " 药品待遇；责任二是保障基本医保保障范围以外的部分，重点关注自费药品和高值医用耗材；责任三是重特大疾病再保障部分，对高额医疗费用进行再保障。截止 8 月 31 日，责任一理赔人数 3.4 万人，理赔金额占理赔总额的 75.9%，责任二理赔人数 4227 人，理赔金额占理赔总额的 19.7%，责任三理赔人数 1378 人，理赔金额占理赔总额的 4.3%。在主要发挥基本医保范围内保障责任的基础上，对基本医保范围外自费费用和重特大疾病高额医疗费用起到了有效补充，实现了医疗费用的梯次减负。

在 10.2 万件实际理赔案例中，各类人群享受的基本医保加 " 医惠保 1 号 " 的总体实际保障水平达到 70%，经 " 江苏医惠保 1 号 " 补充赔付后，赔付比例平均提高了 11 个百分点，个人负担平均减轻 27.7%。特别是有 3076 名困难群众投保，1017 名困难群众享受到医惠保赔付，赔付的人次数达 4241 人次，赔付金额达 1701.4 万元，人均赔付超过 1.7 万元，显著高于平均 1 万元赔付水平，大大减轻了重特大疾病患者和困难群众的医疗费用负担。" 江苏医惠保 1 号 " 的实施达到了预期成效，惠民利民效果明显。

从投保人数、保障责任、快赔服务和群众反响等角度相比较，" 江苏医惠保 1 号 " 均属于国内走在前列的与基本医保紧密衔接的省级商业补充医疗保险，深受广大群众欢迎，取得了良好的社会反响。

目前，省医保局与 11 家共保体保险公司正在研究并对 " 江苏医惠保 1 号 " 的 2023 年发行方案进行优化调整，持续深入推进这项民生实事取得更大成效。

（编辑 王鹏）